无牌垃圾车违规超车撞教练车致3人死亡，交通交警等10干部被追责（2021巴中）
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四川巴中市通江县“11·29”较大道路交通事故
无牌垃圾车占用对向车道超车、超速行驶丨教练车驾乘人员均未系安全带丨教练车GPS监控不到位事故当日有超速记录丨事故路段违规设置黄虚线丨伤员救治不力丨环卫车辆长期无牌运行、监管缺失丨交警、交通等10名公职人员被建议追责
一、事故经过
2021年11月29日7:00许，通江县新场镇新场坝社区（以下简称新场坝社区）环卫车驾驶员李恒心驾驶无号牌垃圾车，与环卫工人赵开祥从通江县涪阳镇垃圾压缩厂沿S204线向通江县新场镇方向行驶。11月29日7:27，该车行至通江县S204线59km+500m处，在超越右侧由傅海驾驶的川Y58U79号小型普通客车时，与相向行驶的由通江县长征驾校有限公司（以下简称长征驾校）教练员孙林驾驶的川Y5855学教练车相撞，造成现场死亡1人、医院抢救无效死亡2人、受伤3人、直接经济损失296万余元的较大道路交通事故。
二、事故原因和性质
（一）直接原因。
李恒心驾驶无号牌垃圾车，行至事故发生路段时，超限速行驶且越过道路中心黄色单虚线，强行超越右侧车道傅海驾驶的车辆，在道路左侧与相向行驶的由孙林驾驶的川Y5855学小型轿车相撞，是本次事故发生的主要原因。
（二）间接原因。
1.单位安全生产主体责任未落实。新场坝社区未主动对车辆进行注册上户，长期安排无号牌垃圾车违规作业。长征驾校未制定年度安全教育培训计划，安全教育培训资料造假；未定期检查学员安全带使用情况；GPS监控不到位（从调查情况来看，11月29日川Y5855学教练车有2次超速行驶未进行提醒，监控人员未到位）。2.驾驶人和乘车人员交通安全意识淡薄。无号牌垃圾车驾驶人：一是在小雨情况下超限速行驶；二是在视线受限路段强行超车；三是驾乘人员未系安全带。教练车驾驶人：一是在视线受限路段超车；二是在有限速路段超速行驶；三是未系安全带。乘车人员：未按照规定系安全带。3.交通标志设置不规范。一是未设置村庄警示标志；二是该路段因修建诺水大道而修建的便道所设置的相关标志未按照规定的标志标准进行设置；三是双向限速不一致；四是在事发路段前后转弯、视线受限的情况下设置黄色单虚线，长下坡路段加弯道未设置相关减速措施。4.通江县对事故处置不力。县委县政府未及时组织、督促县卫健局及有关医疗机构对伤员全力救治。5.部门监管履职不到位。一是通江县公安局交警大队对新场镇环卫车辆长期无牌上路未依法制止；对S204线涪阳镇至新场镇方向火石岭村路段事故频发多发情况重视不够，未向相关部门提出解决方案。二是通江县交通运输综合行政执法大队、通江县交通运输综合服务中心（原运管所）对长征驾校的监督检查不到位。三是通江县住房和城乡建设局作为环境卫生的主管部门，负责城市生活废弃物的收集、运输和处理，对下属单位通江县环境卫生管理所的环卫车辆长期无牌运行情况熟视无睹；对常务副县长王君在《关于垃圾运输车辆存在严重交通隐患的报告》（通公〔2020〕100号）上的批示要求重视不够、落实不力。仅签转到通江县环境卫生管理所，既不牵头开展调研，提出解决方案，也不组织有关部门、乡镇加强环卫车管理，致使全县大量环卫车无牌长期违规作业；通江县环境卫生管理所仅对通江县住建局签转的批示作了一般性会议传达，未具体落实批示要求，也未向上级主管部门报告。6.通江县政府对无牌环卫车辆上路行驶监管缺失。经事故调查组查明，截止2021年12月20日，通江县全县（包括各乡镇、社区）共有各型环卫车95辆，其中无牌照环卫车46辆。2020年8月20日，通江县公安局向县政府提交《关于垃圾运输车辆存在严重交通隐患的报告》（通公〔2020〕100号），专题报告了车辆未登记、未进行安全技术检验、私自改装等问题，恳请县政府督促相关部门迅速完善垃圾运输车辆相关手续，加强车辆的安全管理，切实消除交通安全隐患。时任县政府常务副县长王君对此报告签批：“请住建局要对垃圾清运车辆加强监管严防事故发生，其他各相关部门、乡镇要做好管控”。县政府“一签了之”，未督促相关部门牵头整改，默认环卫车无牌运行，导致监管缺失，使驾驶人养成习惯性超速等违章行为。
（三）事故性质。经调查组调查认定，通江“11·29”较大道路交通事故是一起非生产经营性道路交通安全责任事故。
说明
事故调查期间，市交通运输局向调查组提交了《巴中市交通运输局关于“11·29”事故教练车是否处于生产经营状态的说明》（以下简称说明），该《说明》提出：1.事故教练车川Y5855学办理了《机动车行驶证》，驾驶人办理了《机动车驾驶证》，具备上路行驶条件；2.事故教练车尚未进入指定教学场地，未开展教学活动，因此不处于生产经营状态；3.目前相关法规及部门规章对生产预备性未明确定义，不能认定该教练车处于生产预备性状态。调查组针对《说明》提出的观点，一是提请市司法局进行合法性审查，市司法局出具的《巴中市司法局关于〈巴中市交通运输局关于“11·29”事故教练车是否处于生产经营状态的说明〉的合法性审核意见书》认为：《机动车驾驶员培训管理规定》规定“县级以上地方人民政府交通运输主管部门负责组织领导本行政区域内的机动车驾驶员培训管理工作”。如《说明》所陈述事实与调查情况一致，则交通运输主管部门所做《说明》可以作为认定事故性质证据；二是商请四川九朝律师事务所律师出具了《四川九朝律师事务所对〈巴中市交通运输局关于“11·29”事故教练车是否处于生产经营状态的说明〉的合法性审查法律意见书》，其认定：《关于“11·29”事故教练车是否处于生产经营状态的说明》，符合现行法律、法规及相关政策规定；三是调查组邀请四川九朝律师事务所律师及调查组有关成员专题召开论证会，参会人员一致认为：《说明》陈述的“三个”事项与实际调查的情况完全一致。该《说明》应作为事故调查的重要佐证材料。
三、责任追究
调查组建议，对通江县新场镇党委书记警示约谈，通江县新场镇镇长、分管道路交通副镇长诫勉谈话，对通江县新场镇新场坝社区支部书记兼居委会主任（无牌垃圾车具体使用单位负责人）政务记过处分，通江县公安局交警大队副大队长诫勉谈话，通江县公安局交警大队六中队（涪阳中队）队长政务警告处分，通江县交通局道路交通运输管理所副所长（分管驾培工作）诫勉谈话，通江县交通运输综合行政执法大队原六中队队长政务警告处分，通江县涪阳镇人武部长、副镇长（分管安全生产工作）诫勉谈话，通江县环境卫生管理所支部书记、所长诫勉谈话。
下附调查报告：
四川巴中市通江县“11·29”较大道路交通事故调查报告
目录
一、基本情况
（一）事故责任单位基本情况。
（二）事故车辆基本情况。
（三）肇事驾驶员基本情况。
（四）其他当事人情况。
二、事故发生经过
三、事故报告处置救援及伤亡情况
（一）现场处置、救援情况。
（二）死亡人员善后及伤者治疗情况。
四、事故现场勘验及技术分析情况
（一）技术鉴定情况。
（二）现场勘验情况。
五、事故原因和性质
（一）直接原因。
（二）间接原因。
（三）查明的其他情况。
六、对事故有关人员和单位处理建议
（一）对事故车辆驾驶人及驾校负责人的处理建议。
（二）对公职人员的处理建议。
（三）对有关企业的处理建议。
（四）对通江县委、县政府及相关部门的处理建议。
七、事故防范措施建议
（一）深刻汲取教训，彻底整治环卫车辆无牌上路的问题。
（二）严格监管，督促企业落实安全生产主体责任。
（三）逗硬执法，严厉打击道路交通安全违法行为。
（四）强化应急处置，切实做好道路交通安全工作。
2021年11月29日7:30分，通江县S204线涪阳镇火石岭路段发生一起无号牌垃圾车与教练车相撞的道路交通事故，造成3人死亡3人受伤。直接经济损失296万余元。
事故发生后，市委书记何平，市委副书记、市长高鹏凌要求全力抢救伤员，依法依规按程序开展事故调查处理。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）等法律法规规定，2021年12月2日巴中市人民政府成立了通江“11·29”较大道路交通事故调查组（以下简称调查组）对事故展开调查。调查组由副市长何渝任组长，分别从市应急管理局、市公安局、市交通运输局、市总工会、市公安局交警支队等相关部门抽派工作人员为成员，按规定邀请市纪委监委、市检察院派员参加。
调查组坚持“四不放过”、依法依规、实事求是、科学严谨、全面客观的原则，对该起事故发生的直接原因、间接原因等进行了调查。通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、问询谈话、综合分析等方式查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了处理建议和整改防范措施。现将调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故责任单位基本情况。
1.通江县新场镇新场坝社区居委会。该社区居委会是通江县政府第29次常务会议研究，经通江县委批准（通府函〔2006〕58号）设立的社区居民委员会，接受新场镇党委、政府的指导。按照《中华人民共和国城市居民委员会组织法》的规定履行宣传宪法、法律、法规和国家的政策，维护居民的合法权益，教育居民依法履行应尽的义务，爱护公共财产；协助办理本居住地区居民的公共事务和公益事业；调解民间纠纷；做好生活安全，社会治安宣传；协助政府或者它的派出机关做好与居民利益有关的工作；向人民政府或者它的派出机关反映居民的意见、要求和提出建议。开展便民利民的社区服务活动，兴办有关的服务事业。
2.通江县长征驾校有限公司。该公司成立于2015年3月10日，法定代表人：秦泰；经营类型：有限公司（自然人投资或控股）；公司住所：四川省巴中市通江县涪阳镇街道（新车站旁）；注册资本：贰佰万元整；营业期限：2015年3月10日至长期；经营范围：机动车驾驶员培训（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营）；营业执照统一信用代码：91511921399990594W；2016年1月14日，四川省巴中市通江县公路运输管理所给该公司颁发了《道路运输经营许可证》（川交运管许可字驾培511921007407号），证件有效期至2022年1月11日。
（二）事故车辆基本情况。
1.无号牌垃圾车辆。车辆类型为车厢可卸式垃圾车，车辆品牌：虹宇牌，车辆识别代号为LSCABN3R7HG195450，发动机号为H30A019932，该车合格证发证日期2017年12月15日。2021年1月12日在中国人民财产保险股份有限公司巴中市分公司投保了交强险和第三者责任险50万、乘坐险每座5万。自投入使用以来未办理注册登记。经调查，该无号牌车厢可卸式垃圾车，2017年9月3日由河北长安汽车有限公司生产二类底盘，2017年12月15日由湖北宏宇专用汽车有限公司在二类底盘的基础上改装成车厢可卸式垃圾车，该车从生产到上市均符合国家相关规定。该车由通江县新场镇人民政府于2017年10月26日签订采购合同，供货商为成都信通思创科技有限公司，于2018年3月11日项目验收。该车权属为通江县新场镇政府，管理单位为新场镇新场坝社区居民委员会。新场坝社区居民委员会将采购的2辆车交由环卫驾驶人李恒心驾驶，同时负责该车的保养。
2.川Y5855学小型轿车。该车为DC7162LYEM东风雪铁龙牌小型轿车，2018年3月14日经巴中市公安局交警支队登记入户，登记车主为通江县长征驾校有限公司，登记住所为四川省巴中市通江县涪阳镇街道（红江路200号），使用性质为教练，核定载客5人。该车于2021年3月1日在中国人民财产保险股份有限公司巴中市分公司投保了交强险和第三者责任险100万、乘坐险每座20万；2021年3月25日在通江县新东亿汽车综合性能检测有限公司检验合格，检验有效期止2022年3月31日。
（三）肇事驾驶员基本情况。
1.李恒心，男，汉族，1957年12月27日出生，户籍所在地：四川省通江县新场镇照山坪村2组55号，现住四川省巴中市通江县新场镇新场路236号1栋1单元2楼1号。李恒心于2007年12月17日在通江县公安局交警大队申领了“E”型机动车驾驶证；2011年1月20日在巴中市公安局交警支队增加准驾车型C1，现准驾车型C1E，驾驶证号码：513025195712276017，档案编号：511901218152，驾驶证审验有效期止2023年12月17日，系无号牌垃圾车驾驶人。2021年11月29日李恒心驾驶无号牌垃圾车行驶至通江县S204线59km+500m处发生交通事故当场死亡。
2.孙林，男，汉族，1991年2月24日出生，户籍所在地：通江县青峪镇邢家坪村3社，现住址：通江县新场镇粮家巷3号。孙林于2013年1月11日在通江县公安局交警大队申领了“E”型机动车驾驶证；2015年6月30日在巴中市公安局交警支队增加C1，现准驾车型C1E，驾驶证号码：51372119910224027X，档案编号：511901440029，驾驶证审验有效期止2029年1月11日。2021年11月29日驾驶川Y5855学小型教练车，在通江县S204线59km+500m处发生交通事故致其受伤，经通江县人民医院救治已痊愈出院。
（四）其他当事人情况。
1.赵开祥，男，汉族，1959年6月25日出生，户籍所在地：四川省通江县新场镇红岩村8组2号，现住址：四川省通江县新场镇街道。赵开祥于2017年7月被通江县新场镇新场坝社区聘为环卫工人，主要工作是随垃圾车清运垃圾。2021年11月29日7:27分，乘坐李恒心驾驶的车辆发生事故致其受伤，经通江县人民医院抢救无效死亡。
2.朱科霞，女，汉族，1994年7月21日出生，户籍所在地：四川省通江县新场镇巴州沟村七组32号，现住址：四川省通江县新场镇巴州沟村，现广元市821小区哈弗幼儿园教师。2021年10月13日在长征驾校学习驾驶，11月29日乘坐川Y5855学教练车副驾驶座位发生事故受伤，经通江县人民医院抢救无效死亡。
3.蒙钊禅，女，汉族，2000年11月7日出生，户籍所在地：四川省通江县陈河镇河坝场村13组72号，现住址：四川省通江县新场镇街道。2021年9月27日在长征驾校学习，11月29日乘坐川Y5855学号教练车后排左侧座位（未系安全带），在途中发生事故受伤，送巴中市中心医院救治已痊愈出院。
4.张青山，男，汉族，1995年8月15日出生，户籍所在地：四川省通江县陈河镇河坝场村13组72号，现住址：四川省通江县新场镇街道，与蒙钊禅系夫妻关系，11月29日乘坐川Y5855学号教练车后排，在途中发生事故受伤，经通江县人民医院救治已痊愈出院。
二、事故发生经过
2021年11月29日7:00许，通江县新场镇新场坝社区（以下简称新场坝社区）环卫车驾驶员李恒心驾驶无号牌垃圾车，与环卫工人赵开祥从通江县涪阳镇垃圾压缩厂沿S204线向通江县新场镇方向行驶。11月29日7:27，该车行至通江县S204线59km+500m处，在超越右侧由傅海驾驶的川Y58U79号小型普通客车时，与相向行驶的由通江县长征驾校有限公司（以下简称长征驾校）教练员孙林驾驶的川Y5855学教练车相撞，造成现场死亡1人、医院抢救无效死亡2人、受伤3人、直接经济损失296万余元的较大道路交通事故。
三、事故报告处置救援及伤亡情况
（一）现场处置、救援情况。
2021年11月29日7:30，通江县人民医院接到120急救电话，立即调派涪阳中心卫生院出诊。7:32，通江县公安局110指挥中心接到报警。7:36，通江县公安局交警大队接到“110”指令后立即安排最近的新场镇交警中队赶赴现场。7:38，交警大队新场镇交警中队中队长杨聪指令辅警邓博文迅速出警。
7:36，通江县涪阳中心卫生院川Y02K45救护车和医护人员到达现场了解情况后，向通江县人民医院电话请求救护车支援。安排朱科霞、张青山、蒙钊禅等3人由长征驾校教练刘志均驾驶私家车送往通江县人民医院。另对李恒心建立静脉通道（输液）等待进一步治疗，赵开祥等待救援，朱科霞由救护车送往通江县人民医院救治。救护车行至通江县石牛嘴路段处朱科霞心跳停止，随车医生立即实施抢救措施至通江县人民医院急诊科，已无生命体征。8:58，宣布朱科霞抢救无效死亡。
7:38，通江县人民医院川Y16J50救护车搭乘急救医生从医院出发，行至通江县七水村黑窝子处时，遇刘志均驾车辆搭乘3名受伤人员，急救医生检查3名伤者的伤情，认定3名伤者生命体征平稳、没有生命危险，决定由刘志均继续将伤者送往医院救治。
7:53，通江县交警大队新场镇交警中队辅警邓博文、唐堃鹏、张智涵按照中队长杨聪指令赶到现场，组织维持秩序、保护现场、协助抢救伤员。8:34，邓博文向中队长杨聪电话报告现场处置情况和李恒心已于8:30死亡。杨聪立即向交警大队分管事故副大队长刘平报告，刘平接报后立即向交警大队大队长罗锋、县公安局分管领导政治部主任李治刚电话报告。罗锋接报后带领副大队长刘平、米扬文和特勤中队赶赴现场。在赶赴现场途中得知朱科霞因抢救无效死亡后，立即向通江县公安局、巴中市交警支队报告。李治刚接报后在赶赴现场途中报告通江县副县长、公安局局长宋国胜。宋国胜随即赶赴现场，并将情况报告县委县政府主要领导，宣布启动通江县公安局《道路交通事故应急处置预案I级响应》。9:30，通江县交警大队和特勤中队相关人员到达现场，展开现场勘验等工作。9:40，李治刚到达现场。10:29，宋国胜到达事故现场指挥现场处置，并使用李治刚的电话要求通江县人民医院院长杨绿全力抢救伤员。
8:30，川Y16J50救护车到达事故现场，经检查发现李恒心已无生命体征、心脏呼吸停止，当场宣布死亡；伤者赵开祥被立即送往通江县人民医院救治。9:25，川Y16J50救护车到达医院，发现伤者额头出汗、嘴唇发白，立即急诊检查；9:46，泌尿胸外科住院治疗；10:41，胸外科下发病危通知书；10:50，医院组织专家会诊，并电话咨询华西医院胸外科医生王文凭教授；14:30患者烦躁不安、大汗淋漓、胸部疼痛难忍，检查发现眼睑苍白、上腹部压痛，伤情恶化、危重，转重症医学科进行抢救；14:45，赵开祥意识丧失，无自主呼吸，血压无法测出，重症医学科持续抢救至15:32，其心跳、呼吸未能恢复，宣布临床死亡。
16:00许，巴中市公安局接到通江县公安局报告该次事故伤者赵开祥经抢救无效死亡，巴中市副市长、市公安局局长何渝带领市公安局副局长张伟、市应急管理局副局长李晓东、交警支队长佘东赓即赶赴通江，会同通江县委县政府对伤者救治、现场调查、善后处置等工作作了详细安排部署。
（二）死亡人员善后及伤者治疗情况。
事故发生后，通江县委县政府立即启动道路交通事故处置应急预案，成立医疗救治、事故调查、车辆核查、善后处置等专项工作组，全力开展伤员救治、善后处置等工作。3名死者家属已与相关部门达成赔偿协议，赔偿资金已全部支付到位。3名受伤人员已痊愈出院。
四、事故现场勘验及技术分析情况
（一）技术鉴定情况。
1.无号牌垃圾车辆鉴定情况。经委托四川省华大科技司法鉴定所对该车安全性能进行检验鉴定，其结论为：（一）无号牌车厢可卸式垃圾车转向系除事故中受撞损坏外，其余所检项目符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》之第6条相关要求。（二）无号牌车厢可卸式垃圾车行车制动系除事故中受撞损坏外，其余所检项目符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》之第7条相关要求；拆检项目符合GB/T18344-2016《汽车维护、检测、诊断技术规范》之第5条及GB/T18274-2017《汽车制动系统修理竣工技术规范》之第4.2、4.3条相关要求。（三）无号牌车厢可卸式垃圾车灯光信号装置（后位灯）灯罩表面尘土覆盖，不符合GB/T18344-2016《汽车维护、检测、诊断技术规范》之第5.1条相关要求。（四）无号牌车厢可卸式垃圾车前部灯光照明装置在事故中受撞损坏严重，无法完整检验。（五）无号牌车厢可卸式垃圾车汽车安全带驾驶员安全带织带处于收缩状态，锁扣内见尘土杂物，锁舌未见异常；副驾驶安全带织带处于收缩状态，锁扣内见尘土杂物，锁舌未见异常，安全带下部卷紧器位置安装处受撞变形。（六）无号牌车厢可卸式垃圾车的道路交通事故车辆速度介于80km/h-85km/h之间。
2.川Y5855学教练车情况。经委托四川省华大科技司法鉴定所对该车安全性能进行检验鉴定，其结论为：（一）川Y5855学小型轿车转向系除事故中受撞损坏外，其余所检项目符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》之第6条相关要求。（二）川Y5855学小型轿车行车制动系所检项目，符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》之第7条相关要求；拆检项目符合GB/T18344-2016《汽车维护、检测、诊断技术规范》之第5条及GB/T18274-2017《汽车制动系统修理竣工技术规范》之第4.2条相关要求。（三）川Y5855学小型轿车灯光信号装置（后位灯）线束断裂、缺损，右前部灯光照明装置及线束断裂、缺损。（四）川Y5855学小型轿车汽车安全带驾驶员安全带织带处于收缩锁止状态，锁扣内见尘土，锁舌未见异常；副驾驶安全带织带处于伸出状态，锁扣内见纸质杂物，锁舌未见异常；后排安全带织带处于收缩状态，锁扣内见尘土等杂物，锁舌未见异常。（五）川Y5855学小型轿车的道路交通事故车辆速度介于69km/h-76km/h之间。
（二）现场勘验情况。
1.道路地理及环境情况：事故发生道路为省道，属山区道路，道路等级为二级；道路为东西走向，西至通江县新场镇方向，东至涪阳镇方向，沥青路面、双向车道；在涪阳镇酒厂沟附近向新场镇方向右侧设置有限速40km/h，在新场镇新旧公路交界处右侧设置有限速60km/h。在涪阳镇至新场镇约6km路段因修建诺水大道而修建6个便道，并在每一处便道处设有“前方200米有施工车辆出入过往车辆观察通行”和“限速20km/h、注意危险和慢行标志”。
事发地处S204线（原S201线）涪阳镇至新场镇方向火石岭村处，从涪阳镇向新场镇方向事故发生路段约有300m下坡，在下坡顶端处设置有警告标志和慢行标志，并设有“前方200米有施工车辆出入过往车辆观察通行”辅助标志，在事故现场附近有22号便道口并设有22号便道口标志，同时设置有限速20km/h和注意危险、慢行标志和“内有车辆出入减速慢行”辅助标志。事故发生在59km+500m处，道路中心施划黄色单虚线，道路两边施划白色单实线。事故发生路段道路全宽725cm，行车道宽度605cm（双向两车道，中间施划黄色单虚线，车道边缘施划白色单实线），车道宽度300cm，白实线距路左右边缘各60cm。由涪阳镇往新场镇行驶方向右侧边缘外有水沟（宽72cm，深23cm），沟内无积水，水沟外为农田，左侧道路边缘外为农田，农田距路面高度80cm，道路两边无防护装置。
2.现场痕迹情况。无号牌车厢可卸式垃圾车：以涪阳镇向新场镇方向为准。（1）在左侧道路上留有两条制动痕迹。其中一条长1600cm，起点距右侧路边白实线425cm，止点距右侧路边白实线515cm；另一条长2020cm，起点距右侧路边白线545cm，止点距右侧路边白线590cm，该车右前轮距右侧路边白线564cm，右后轮距右侧路边白线677cm。（2）车厢及后左侧掉入农田，后右侧车轮靠着路肩处，该车前左、右轮呈悬空状态，前左轮距地17cm，前右轮距地78cm。
川Y5855学小型轿车：涪阳镇向新场镇方向为准。该车左前轮距左侧路边白实线330cm，左后轮距左侧路边白实线195cm。车头处有大量散落物，散落物其中心距左侧边缘550cm。
3.天气和视距情况：事故发生时为雨天（小雨），道路潮湿，能见度良好，沥青路面。
五、事故原因和性质
（一）直接原因。
李恒心驾驶无号牌垃圾车，行至事故发生路段时，超限速行驶且越过道路中心黄色单虚线，强行超越右侧车道傅海驾驶的车辆，在道路左侧与相向行驶的由孙林驾驶的川Y5855学小型轿车相撞，是本次事故发生的主要原因。
（二）间接原因。
1.单位安全生产主体责任未落实。新场坝社区：作为环卫车辆具体使用单位，未主动对车辆进行注册上户，长期安排无号牌垃圾车违规作业；未结合实际制定环卫作业工作制度，未根据实际情况的变化及时修订环卫车辆管理制度，对环卫车辆驾驶人员疏于管理，忽视安全教育，导致疲劳驾驶、超速行驶等违章行为长期存在；对环卫车驾驶人员招聘使用把关不严格，未将环卫车辆驾驶员李恒心的交通违章情况纳入定期检查范围，未及时获取驾驶人员违法违规情况并采取管理措施。长征驾校：未制定年度安全教育培训计划，安全教育培训资料造假；未按照公司制定的《安全管理制度》规定定期检查学员安全带使用情况，无相关检查记录；未建立生产安全事故隐患排查治理台账，也未向从业人员通报事故隐患排查治理情况；未制定生产安全事故应急救援预案并定期组织开展演练；未建立安全生产投入保障制度，不能提供2021年安全生产投入计划、资金预算、使用费用清单等资料；GPS监控不到位（从调查情况来看，11月29日川Y5855学教练车有2次超速行驶未进行提醒，监控人员未到位）。
2.驾驶人和乘车人员交通安全意识淡薄。无号牌垃圾车驾驶人：一是在小雨情况下超限速行驶；二是在视线受限路段强行超车；三是驾乘人员未系安全带。教练车驾驶人：一是在视线受限路段超车；二是在有限速路段超速行驶；三是未系安全带。乘车人员：未按照规定系安全带。
3.交通标志设置不规范。一是未设置村庄警示标志，该事故发生前后路段有村民聚居，但未设置村庄提醒；二是该路段因修建诺水大道而修建的便道所设置的相关标志未按照规定的标志标准进行设置；三是限速不规范，该路段在新场镇向涪阳镇方向设置限速60km/h，在涪阳向新场镇方向设置有限速40km/h，在事故发生路段22号便道口处设置20km/h，且未设置相应的解除限速标志；四是在事发路段前后转弯、视线受限的情况下设置黄色单虚线，长下坡路段加弯道未设置相关减速措施。
4.通江县对事故处置不力。一是党委政府重视不够，启动应急预案针对性不强，没有及时整合各相关部门力量快速高效进行应急处置，对事故的发展升级缺乏预见性；二是应急处置不当，县委县政府未及时组织、督促县卫健局及有关医疗机构对伤员全力救治。
5.部门监管履职不到位。一是通江县公安局交警大队对新场镇环卫车辆长期无牌上路未依法制止；对S204线涪阳镇至新场镇方向火石岭村路段事故频发多发情况重视不够，未向相关部门提出解决方案。二是通江县交通运输综合行政执法大队、通江县交通运输综合服务中心（原运管所）对长征驾校的监督检查不到位。三是通江县住房和城乡建设局作为环境卫生的主管部门，负责城市生活废弃物的收集、运输和处理，对下属单位通江县环境卫生管理所的环卫车辆长期无牌运行情况熟视无睹；对常务副县长王君在《关于垃圾运输车辆存在严重交通隐患的报告》（通公〔2020〕100号）上的批示要求重视不够、落实不力。仅签转到通江县环境卫生管理所，既不牵头开展调研，提出解决方案，也不组织有关部门、乡镇加强环卫车管理，致使全县大量环卫车无牌长期违规作业；通江县环境卫生管理所仅对通江县住建局签转的批示作了一般性会议传达，未具体落实批示要求，也未向上级主管部门报告。
6.通江县政府对无牌环卫车辆上路行驶监管缺失。经事故调查组查明，截止2021年12月20日，通江县全县（包括各乡镇、社区）共有各型环卫车95辆，其中无牌照环卫车46辆。2020年8月20日，通江县公安局向县政府提交《关于垃圾运输车辆存在严重交通隐患的报告》（通公〔2020〕100号），专题报告了车辆未登记、未进行安全技术检验、私自改装等问题，恳请县政府督促相关部门迅速完善垃圾运输车辆相关手续，加强车辆的安全管理，切实消除交通安全隐患。时任县政府常务副县长王君对此报告签批：“请住建局要对垃圾清运车辆加强监管严防事故发生，其他各相关部门、乡镇要做好管控”。县政府“一签了之”，未督促相关部门牵头整改，默认环卫车无牌运行，导致监管缺失，使驾驶人养成习惯性超速等违章行为。
（三）查明的其他情况。
事故调查期间，市交通运输局向调查组提交了《巴中市交通运输局关于“11·29”事故教练车是否处于生产经营状态的说明》（以下简称说明），该《说明》提出：1.事故教练车川Y5855学办理了《机动车行驶证》，驾驶人办理了《机动车驾驶证》，具备上路行驶条件；2.事故教练车尚未进入指定教学场地，未开展教学活动，因此不处于生产经营状态；3.目前相关法规及部门规章对生产预备性未明确定义，不能认定该教练车处于生产预备性状态。调查组针对《说明》提出的观点，一是提请市司法局进行合法性审查，市司法局出具的《巴中市司法局关于〈巴中市交通运输局关于“11·29”事故教练车是否处于生产经营状态的说明〉的合法性审核意见书》认为：《机动车驾驶员培训管理规定》规定“县级以上地方人民政府交通运输主管部门负责组织领导本行政区域内的机动车驾驶员培训管理工作”。如《说明》所陈述事实与调查情况一致，则交通运输主管部门所做《说明》可以作为认定事故性质证据；二是商请四川九朝律师事务所律师出具了《四川九朝律师事务所对〈巴中市交通运输局关于“11·29”事故教练车是否处于生产经营状态的说明〉的合法性审查法律意见书》，其认定：《关于“11·29”事故教练车是否处于生产经营状态的说明》，符合现行法律、法规及相关政策规定；三是调查组邀请四川九朝律师事务所律师及调查组有关成员专题召开论证会，参会人员一致认为：《说明》陈述的“三个”事项与实际调查的情况完全一致。该《说明》应作为事故调查的重要佐证材料。
事故性质。
经调查组调查认定，通江“11·29”较大道路交通事故是一起非生产经营性道路交通安全责任事故。
六、对事故有关人员和单位处理建议
（一）对事故车辆驾驶人及驾校负责人的处理建议。
1.李恒心，男，汉族，1957年12月27日出生，户籍所在地：四川省通江县新场镇照山坪村2组55号，现住四川省巴中市通江县新场镇新场路236号1栋1单元2楼1号。在本次事故中驾驶无号牌垃圾车超限速行驶且越过道路中心黄色单虚线，强行超越右侧车道傅海驾驶的车辆，在道路左侧与相向行驶的川Y5855学小型轿车相撞，是事故发生的主要原因。因在本次事故中死亡，按照《刑事诉讼法》相关规定，建议对其不予追究刑事责任。
2.孙林，男，汉族，1991年2月24日出生，户籍所在地：通江县青峪镇邢家坪村3社，现住址：通江县新场镇粮家巷3号。本次事故中孙林驾驶川Y5855学号教练车，存在一般交通违法行为。建议由通江县公安局、交通局依据《道路交通安全法》及驾培行业监管相关规定分别对其作出处理。
3.秦泰，男，汉族，群众，1975年1月6日出生，户籍所在地：通江县涪阳镇附中一街14号。通江县长征驾校有限公司法定代表人。履行公司安全生产第一责任人职责不到位，未制定年度安全教育培训计划，安全教育培训资料造假；未按照公司制定的《安全管理制度》规定定期检查学员安全带使用情况，无相关检查记录；未建立生产安全事故隐患排查治理台账，也未向从业人员通报事故隐患排查治理情况；未制定生产安全事故应急救援预案并定期组织开展演练；未建立安全生产投入保障制度，不能提供2021年安全生产投入计划、资金预算、使用费用清单等资料。建议由巴中市应急管理局依照相关法律、法规的规定给予行政处罚。
（二）对公职人员的处理建议。
1.陈尚文，男，汉族，中共党员，通江县新场镇党委书记。对安全生产法律法规的学习不够；对社区安全生产管理、指导、检查不够；作为无号牌垃圾车实际归属单位负责人，对未上牌垃圾车遗留问题没及时制止和向上级相关部门报告，未召集班子成员专题研究并形成有效解决方案。建议由通江县委对其警示约谈。
2.胡亚林，男，汉族，中共党员，县人大代表，通江县新场镇镇长。对社区督查、检查和安全管理督促不到位；明知遗留问题无牌垃圾车无牌上路行驶，没有及时制止，也没有及时向上级有关部门报告；作为行政主要负责人未召集社区和当事人，仔细了解未上牌的垃圾车遗留问题具体情况，并及时向书记汇报。建议由通江县委对其诫勉谈话。
3.何宪林，男，汉族，中共党员，通江县新场镇分管道路交通副镇长。对社区安全管理不到位；明知无牌垃圾车无牌上路行驶没有制止，也没有及时向上级有关部门报告；自身安全培训教育不足，作为分管交通和联系社区的分管负责人，未深入社区专题查证和研究无牌垃圾车的具体情况，也未及时向书记、镇长专题汇报，提出有效建议和处置措施。建议由通江县委对其诫勉谈话。
4.何云林，男，汉族，中共党员，通江县新场镇新场坝社区支部书记兼居委会主任。作为无牌垃圾车具体使用单位负责人，未主动对车辆进行注册上户，发现车辆没有牌照依然行驶的现实未主动向镇政府和有关单位报告，并主动停止作业；未结合实际制定环卫作业工作制度，导致产生安全风险（人员疲劳和视线差），未根据实际情况的变化修订环卫车管理制度（如规定不能搭乘环卫人员）；对环卫车驾驶人员招聘使用把关不严格，未将环卫车辆驾驶员李恒心交通违章情况纳入定期检查范围，未及时获取驾驶人员违法违规情况并采取管理措施；与环卫人员签订不合规的协议，规避安全责任。建议由通江县纪委监委给予其政务记过处分。
5.米杨文，男，汉族，中共党员，通江县公安局交警大队副大队长。作为交警大队联系分管城区中队、六中队（涪阳中队）领导，未按照《关于开展全县垃圾清运车违法行为专项整治行动的通知》（通公交〔2021〕12号）《关于开展道路交通安全隐患排查治理工作的通知》（通公交〔2021〕19号）《道路交通违法专项整治行动方案的通知》（通公交〔2021〕20号）的要求，督促、指导、参与分管交警中队开展各专项整治工作；明知无牌环卫车无牌上路行驶，没有及时作出处理；没有及时将无牌环卫车情况汇报新任大队长，未对该情况进行研判解决。建议由通江县委对其诫勉谈话。
6.杨聪，男，汉族，群众，通江县公安局交警大队六中队（涪阳中队）队长。对管辖区域内无号牌环卫车辆未登记造册，未建立车辆档案，做到心中有数、动态管理；对无号牌环卫车长期上路行驶监管缺失，未按照相关法律法规的规定采取扣留车辆、处罚驾驶人员等措施予以制止；也没有按照《关于开展全县垃圾清运车违法行为专项整治行动的通知》（通公交〔2021〕12号）《关于开展道路交通安全隐患排查治理工作的通知》（通公交〔2021〕19号）的要求开展专项整治工作，未向上级主管部门汇报无号牌环卫车问题及提出处理建议。建议由通江县纪委监委给予其政务警告处分。
7.郑晓龙，男，汉族，中共党员，原通江县交通局道路交通运输管理所副所长，分管驾培工作。对原运管所年初制定的《通江县机动车驾驶员培训市场2021年专项整治工作方案》部署的专项整治工作落实不力，未带队进行督查检查，对分管的驾培工作检查频次、处罚力度较往年有明显下降；2021年10月18日机构改革后，任通江县交通运输综合行政执法大队副大队长，对分管联系的执法六中队落实大队制定的《交通运输领域整治工作实施方案》（通交综执〔2021〕28号）情况不明，未带队进行监督检查。建议由通江县委对其诫勉谈话。
8.任军，男，汉族，群众，通江县交通运输综合行政执法大队原六中队队长。对辖区驾培市场日常监督检查不深不细，未发现长征驾校安全教育培训资料造假、未建立生产安全事故隐患排查治理台账、未制定生产安全事故应急救援预案并定期组织开展演练等情况。建议由通江县纪委监委给予其政务警告处分。
9.王卫，男，汉族，中共党员，通江县涪阳镇人武部长、副镇长，分管安全生产工作。对辖区内长征驾校属地监管履职不到位，监督检查不深不细，未发现长征驾校存在的生产安全事故应急救援预案、生产安全管理制度、安全生产费用不落实等问题。建议由通江县委对其诫勉谈话。
10.李光勇，男，汉族，中共党员，通江县环境卫生管理所支部书记、所长。对本单位环卫车辆长期无牌运行未专题研究，提出解决方案；对通江县住房和城乡建设局签转的王君常务副县长在《关于垃圾运输车辆存在严重交通隐患的报告》（通公〔2020〕100号）上的批示要求不牵头开展调研、提出解决方案，对该签批件在执行中遇到问题未与相关职能部门协调解决或向上级部门报告。建议由通江县委对其诫勉谈话。
（三）对有关企业的处理建议。
通江县长征驾校有限责任公司对教练员个人的交通违法情况掌握不够，本次事故川Y5855学号教练车教练员孙林2018年至今共有12项交通违法行为，公司未对该情况及时掌握并作出相应处理，教练员档案中仅有2019年安全驾驶征信记录；未制定年度安全教育培训计划，安全教育培训资料造假，教练员孙林2021年3月至8月外出务工，期间未在公司参加安全教育培训，但公司提供的2021年1月至10月安全教育培训学习记录中均有孙林签名；未按照公司制定的《安全管理制度》规定定期检查学员安全带使用情况，无相关检查记录；未建立生产安全事故隐患排查治理台账，也未向从业人员通报事故隐患排查治理情况；未制定生产安全事故应急救援预案并定期组织开展演练；未建立安全生产投入保障制度，不能提供2021年安全生产投入计划、资金预算、使用费用清单等资料。建议由巴中市应急管理局依据安全生产相关法律法规之规定给予行政处罚。
（四）对通江县委、县政府及相关部门的处理建议。
1.责令通江县委、县政府向巴中市委、市政府做出书面检查。
2.责令通江县新场镇、涪阳镇党委政府，通江县公安局、通江县交通运输局、通江县住房和城乡建设局分别向通江县委县政府作出书面检查，在年度安全生产党政同责目标绩效考核中“一票否决”。
3.责令通江县委书记、县长举一反三，及时消除安全隐患，强化安全生产监管，杜绝类似事故再次发生。
七、事故防范措施建议
（一）深刻汲取教训，彻底整治环卫车辆无牌上路的问题。
通江县委县政府及各县（区）党委政府要深刻汲取本次事故血的教训，充分认识到环卫车辆无牌运行存在的重大安全隐患问题，要迅速组织召开专题会议研究，及时制定具体工作方案，切实解决环卫车辆上户的问题，坚决杜绝本辖区内存在无牌环卫车辆上路行驶的现象。同时，要加强环卫车辆的安全监管，尤其是要加强环卫车辆驾驶人的安全教育培训，督促其严格遵守《中华人民共和国道路交通安全法》等相关法律法规的规定，确保安全行驶。公安交警部门、交通运输部门、住房城乡建设部门、城市综合执法部门要常态开展环卫车辆交通安全专项整治，坚决打击环卫车辆超速、超载、违法载人等违法违规行为，坚决杜绝同类事故再次发生。
（二）严格监管，督促企业落实安全生产主体责任。
市、县（区）交通运输部门要加强辖区内交通运输企业，尤其是驾培企业的监督和指导，督促各交通运输企业、驾培企业切实落实安全生产主体责任，严格执行《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》等相关法律法规规定标准，建立健全安全生产责任制、安全管理规章制度并严格执行。督促交通运输企业加强驾驶员培训、教育和管理工作，建立完善的安全培训、考核等制度，着力提升驾驶人员的安全意识和安全技能。
（三）逗硬执法，严厉打击道路交通安全违法行为。
通江县公安、交通运输等相关职能部门要严格履行行业监管责任，加大对非法营运车辆的查处力度。公安交警部门要强化日常管理，合理运用科学技术手段，在本次事故路段增设监控摄像探头，及时发现道路交通违法行为。各相关部门要加大处罚力度，对在道路行驶车辆存在的超速行驶、超载行驶、违规超车、占道行驶、不佩戴安全带等违法行为发现一起处理一起，通过严管重罚督促驾驶人员自觉遵守道路交通法律法规。公安交警部门、公路运输执法部门、公路养护部门要密切协作，建立沟通协调、信息通报机制。要对S204线涪阳镇至新场镇方向火石岭村路段事故频发多发情况进行研究，提出切实可行的解决方案，严防同类事故再次发生。要加强联勤联动，联合查处非法营运车辆。乡镇道安办要认真做好辖区内所属车辆的排查梳理和登记工作，广泛进行安全知识宣传，及时向相关部门报送涉嫌非法营运的车辆信息。
（四）强化应急处置，切实做好道路交通安全工作。
各县（区）政府及公安交警、交通运输等部门要切实强化底线思维，加强、优化、统筹公安交警、交通运输部门应急能力建设，全面完善规范交通安全应急救援体系建设。要及时修订完善交通安全事故应急预案，加强预案的培训学习，适时组织开展实战演练，全面提高交通安全应急处突能力。要严格执行交通安全值班值守制度，公安交警、交通运输、自然资源和规划、水利、气象等相关职能部门要加强沟通协调，及时发布暴雨、山洪、大雾、冰雪等自然灾害及特殊路况信息，一旦遇到交通安全突发事故，要及时妥善处置，最大限度减少人民群众的生命财产损失，并保持24小时信息畅通，依法依规及时上报事故信息。特别要深刻汲取河南郑州“7·20”特大暴雨自然灾害事件及本事故的教训，统筹应急指挥、现场处置、人员救治等工作，确保应急处置忙而不乱、及时高效。
通江“11·29”较大道路交通事故调查组
2022年3月23日
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